¿Por qué los quirófanos aún tienen errores evitables?

A pesar de los avances técnicos, médicos y de gestión, los quirófanos continúan registrando errores que podrían evitarse. Estos fallos tienen consecuencias graves: comprometen la seguridad del paciente, elevan costos, generan retrasos y afectan la confianza institucional. Pero detrás de cada error hay causas sistemáticas, humanas o de insumos que no fueron adecuadamente diseñados.

Factores que contribuyen a errores evitables en una cirugía

1. Errores humanos y fallas en comunicación

Uno de los factores más documentados es la falla en la comunicación del equipo quirúrgico. Durante la cirugía, errores de identificación del paciente, decisiones incorrectas o interrupciones pueden desencadenar acciones equivocadas. Por ejemplo, procedimientos en sitio equivocado o el paciente equivocado son “never events” que, según revisiones sistemáticas, representan entre el 19 % y 44 % de los eventos quirúrgicos totalmente prevenibles.

2. Fallas en los sistemas y procesos estructurales

Las condiciones latentes del sistema —por ejemplo, deficiencias en el diseño del flujo de trabajo, falta de protocolos claros o ausencia de herramientas de reporte de incidentes— permiten que errores menores progresen hasta incidentes mayores. Un estudio señala que los factores del sistema representan un terreno fértil para eventos adversos en quirófano.

3. Errores en medicación y consumibles

En el área perioperatoria, los errores relacionados con medicamentos (dosis equivocada, etiquetado incorrecto, computación tardía) pueden llegar a 1 error cada 20 administraciones. Además, fallas o ausencia de consumibles críticos o instrumentos quirúrgicos incrementa la probabilidad de interrupciones o improvisaciones de último momento.

4. Incidentes críticos en anestesia

Aunque la mortalidad anestésica ha disminuido, los incidentes críticos en el entorno anestésico —problemas con ventiladores, dosificación, monitoreo— siguen siendo frecuentes gracias a la complejidad del proceso.

5. Eventos adversos intraprocédicos

Los eventos adversos dentro del quirófano (intraoperative adverse events) no son raros. Una revisión reporta que el 14,4 % de los pacientes quirúrgicos sufrieron algún evento adverso, y cerca del 5,2 % de ellos fueron potencialmente prevenibles.

Cómo los productos quirúrgicos bien diseñados reducen riesgos y mejoran eficiencia

A. Diseños que facilitan la ejecución segura

Cuando los productos quirúrgicos tienen patrones pensados (campos con fenestra, empaques bien ordenados, separaciones lógicas en el paquete), minimizan el tiempo de búsqueda, distracciones y errores de manipulación.

B. Materiales con barrera eficaz

Telas SMS, SMMS o laminadas con propiedades antifluidos ofrecen una capa adicional de protección frente a salpicaduras y fluidos, reduciendo el riesgo de contaminación cruzada.

C. Empaques trazables y fáciles de identificar

Cada paquete debiera incluir lote, fecha, método de esterilización, indicación clara de uso y secuencia de apertura. Ese nivel de detalle ayuda al equipo a confirmar que todo está intacto antes de iniciar.

D. Reducción de manipulación innecesaria

Cuando los paquetes contienen lo necesario para ese tipo de cirugía, se evita abrir múltiples paquetes, manipular componentes y variar del protocolo.

E. Compatibilidad con protocolos de seguridad

Productos alineados con listas de verificación quirúrgica (como la Checklist de Cirugía Segura de la OMS) facilitan que el equipo valide que cada paso está cumplido antes de incisión.

Ejemplo comparativo: con y sin productos optimizados para cirugía

Situación	Sin productos optimizados	Con productos optimizados
Búsqueda de insumo	Interrupciones frecuentes, tiempo perdido	Todo en orden lógico, flujo continuo
Manipulación	Desempaques adicionales, riesgo de contaminación	Abrir una vez, manipulación mínima
Verificación de integridad	Sellos difíciles de verificar, confusión de lote	Etiquetas claras, lote y fecha visibles
Respuesta a imprevistos	Demoras al no encontrar insumo	Protocolo fácil y definido de pasos
Seguridad general	Mayor posibilidad de error humano	Barreras antifluido, diseño confiable

Los errores evitables en el quirófano no son inevitables: muchos dependen del diseño, la comunicación y la calidad de los insumos. Cuando los productos quirúrgicos están pensados para seguridad, trazabilidad y facilidad de uso, ayudan a mitigar riesgos humanos y sistémicos.

En Proclides, cada producto es concebido con esa visión: minimizar fallos, potenciar el rendimiento y garantizar que el enfoque siempre esté en el paciente, no en corregir errores.